CMS сообщило о предотвращении $1,6 млрд потенциально мошеннических выплат медицинским лабораториям

Каждый, кто хоть раз держал в руках распечатку из лаборатории, знает это тихое сомнение в конце коридора клиники: а действительно ли мне сделали всё, что здесь указано, и нужно ли было делать именно это? По данным Centers for Medicare & Medicaid Services, эти сомнения имеют под собой вполне осязаемые основания — ведомство отчиталось о предотвращении выплат на сумму более $1,6 млрд в пользу медицинских лабораторий, заподозренных в мошенничестве с программой Medicare. Регистрации в программе лишились 157 лабораторий, прямой счёт от их исключения составил $732 млн. Для пациента в любой стране это не только американская история — это повод задуматься, насколько прозрачна цепочка между направлением врача и пробиркой с его кровью.

На что именно охотились проверяющие

CMS описывает несколько схем, которые распознавали алгоритмы. Самая болезненная для пациента — выставление счетов за анализы, которые ему никогда не проводились. Вторая — навязывание услуг, для которых нет медицинских показаний, нередко людям, которые вообще не знакомы с назначившим их доктором. Третья — так называемый апкодинг, когда вместо простого теста лаборатория выставляет счёт за дорогостоящий. В пресс-материале CMS отдельно упомянуты pathogen detection, сложные лекарственные тесты и генетические исследования — то есть именно те области, где стоимость одного образца может измеряться сотнями долларов, а контроль со стороны пациента почти нулевой. «Когда лаборатории выставляют Medicare счета за тесты, которые они никогда не проводили, это опустошает трастовый фонд программы и отвлекает ресурсы от бенефициаров, которым они действительно нужны», — отметил администратор CMS доктор Мехмет Оз.

Ведомство подчёркивает, что работает не только реактивно: аналитические модели и машинное обучение анализируют поток заявок и заранее помечают подозрительные комбинации — необычные сочетания тестов, результатов, сопроводительной документации и связей между участниками. В 2025 финансовом году совокупный эффект антифрод-программы CMS оценивается в $42 млрд экономии, а с начала 2026 года уже выявлено $1,8 млрд переплат и приостановлено более $539 млн подозрительных платежей.

Что с этого обычному пациенту

Схемы, которые описывает CMS, легко проецируются на любую систему, где между пациентом и лабораторным оборудованием стоит длинная цепочка посредников. Если вы получили направление на дорогой генетический или лекарственный скрининг от врача, которого видите впервые, это не повод бежать в ближайшую лабораторию. Стоит задать себе и врачу несколько спокойных вопросов: зачем именно этот тест, изменит ли он тактику лечения, есть ли более простая и дешёвая альтернатива. Полезно сохранять результаты предыдущих исследований — иногда повторный забор биоматериала оказывается не клинически необходимым, а коммерчески выгодным исполнителю. И наконец, чек из лаборатории стоит сверять с направлением: каждое исследование должно иметь код, название и обоснование в вашей медицинской карте.

О том, как устроена работа петербургских клиник и на что обращать внимание при выборе лаборатории в городе, можно прочитать в новостях о жизни Северной столицы. А в целом вы имеете полное право задавать неудобные вопросы и перепроверять назначения — тревожность здесь уместнее, чем доверие по умолчанию.